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【稿本】循環器の処方せんを読み解くコツは?

循環器の処方せんを読み解くコツ

慢性心不全

心不全の薬物治療には、「目に見える治療」と「目に見えない治療」のバランスで処方を組むことが重要。
......予後の改善のための治療が確立されているのはHFrEFのみ。HFpEFに関しては、ACE阻害薬・ARB、β遮断薬、MR拮抗薬のいずれも予後改善に関する明らかなエビデンスはなく、治療法は十分に確立されていない。(日経DI2020.11 PE028)

「目に見える治療」は低心拍出やうっ血。強心薬や利尿薬が使用される。
「目に見えない治療」は予後改善。ACE阻害薬やARB、β遮断薬、MR拮抗薬を使用する

β遮断薬のうち、心不全の長期予後改善のエビデンスを有し、かつ慢性心不全に対する保険適応があるのはビソプロロールとカルベジロールの2剤のみ。どちらかを少量から開始し、徐脈に注意しながら2-4週間ごとに評価し、できるだけ極量まで漸増していくのが原則だ。……アゾセミドはフロセミドに比べて半減期が長く循環動態変動作用が緩徐......慢性心不全ではフロセミドからアゾセミドに変更した方が心不全再入院や死亡率が減少したという国内の報告もあり......(日経DI2020.11 PE029)

利尿剤の使いわけをよく理解しておかねば・・・

トラセミドもあるが同薬はK保持性を特徴とする......スピロノラクトンとフロセミドを併用していた患者でフロセミドをトラセミドに変更したところ高K血症を呈した症例を経験……急性増悪を起こし、入院に至らせないようにすることが重要であり、薬局ではそのサポートが求められる。(日経DI2020.11 PE030)

高K血症は常に注意しないといけない・・・

疾患の管理への意識を高め、心不全の増悪を早期に発見、対処するためには、患者に体重や血圧、脈拍に加えて浮腫や咳、息切れなどの症状の有無などについて毎日、確認記録してもらうことも大切だ。ただし「項目が多いと取り組むのが難しくなるので、患者には体重だけでもいいので毎日計るように伝えている」......3日で2kg以上の増加を目安として、それを超えたら早期受診を促したい……普段の体重から2kg程度低下したら、薬の調節が必要な場合がある......食事摂取量が半分になっていると聞いたら、医師に相談するように促してほしい......皮膚や口腔内の乾燥がないかなど脱水の徴候の有無を確認してほしい。(日経DI2020.11 PE031)

体重・脈拍、脱水予防の管理をする

心房細動

高齢者では認知機能や同居する家族が協力してくれるかなど服薬を継続できる環境か確認することが重要……年1回は体重を確認し、年齢と合わせて減量基準を満たしていないかチェックしている……DOACの用量設定では出血リスクを考慮する場合もある......高齢患者の「転倒の経験」に注目。
転倒経験がある患者はない患者と比べて出血リスクが5倍高かった。(日経DI2020.11 PE032-PE033)

BZ系の睡眠導入剤を服用している患者さんも多いので要注意!

……小さな出血エピソードからも処方薬の減量を考慮することがあるという。転んだりぶつけたりしていないのにあざができたことはないか?歯磨きの後に歯ぐきから出血がしばらく止まらないことはないか、鼻血が出やすいことはないかなど......特に高齢者で利尿薬を併用している場合は脱水による腎機能低下に注意。(日経DI2020.11 PE033)

出血・脱水は常に注意!

狭心症

発作の予防に関しては、労作性狭心症の場合、主にβ遮断薬、カルシウム(Ca)拮抗薬、長時間作用型の硝酸薬またはKチャネル開口薬のニコランジルが用いられる......異型狭心症の治療はCa拮抗薬と硝酸薬が中心。β遮断薬は血管の攣縮を誘発することがあり単独では使われないことが多い。(日経DI2020.11 PE035)

β遮断薬とCa拮抗薬の使い分けがポイント

「Ca拮抗薬にβ遮断薬が併用されている患者では、過度な血圧低下や徐脈がないかを確認してほしい」......毎朝血圧を測ってもらい、収縮期血圧が急に100mmHgを切るような場合は、朝の薬を飲む前に医師に相談してほしい。
……抗血小板薬を服用中の患者に対して、「出血傾向として皮下出血や歯肉出血に加えて目の充血も確認してほしい……Ca拮抗薬の長期服用後の急な中断ではリバウンド現象が見られることがある。(日経DI2020.11 PE036)

アドヒアランスは重要だ

PCI

PCI施行後に長期DAPTを継続している患者は多い......積極的に介入し処方の見直しを提案している。
PCIから長期間経過しているような患者では、OACが追加されたタイミングが抗血小板薬継続を見直すいいきっかけになる。(日経DI2020.11 PE037)

抗血小板薬の漫然投与を防ぐ

循環器の処方せんを読み解くコツは?